FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GANGGUAN JIWA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GANGGUAN JIWA

Ruang rawat :…………….

Tanggal dirawat : ……………

I. IDENTITAS

A. IDENTITAS KLIEN

Nama : ………………

Jenis Kelamin : ………………

Umur : ………………

No. RM : ……………….

Informan : ………………

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama :……………………..

Alamat :……………………..

Pekerjaan :……………………..

Hubungan dengan klien :………………………

Tanggal pengkajian :…………………….

II. ALASAN MASUK

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan : ………………………

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa masa lalu ?

Ya Tidak

2. Pengobatan sebelumnya

Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil

3. Trauma

Pelaku/Usia

Korban/Usia

Aniyaya fisik

Aniyaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal

Jelaskan No.1,2,3,…………………………..…………..…………………………

Masalah Keperawatan : …………………………………

4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?

Ada Tidak ada

Kalau ada : ……………………………………………………………………..

Hubungan keluarga : ……………………………………………………………………..

Gejala : ……………………………………………………………………..

Riwayat pengobatan : ……………………………………………………………………

Masalah Keperawatan :……………………………………

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

…………………………………….……………………………………………………

Masalah Keperawatan :……………………………………

IV. PEMERIKSAAN FISIK

a. Tanda Vital : TD …… mmHg N : ……… x/min S: …… P:……. x/min

b. Ukur : BB ……… kg TB ………. Cm.

c. Keluhan Fisik Ya Tidak

Masalah Keperawtan :……………………………………

Jelaskan : ……………………………………………………………………….

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

2. Pola asuh

…………………………………………………………………………………

3. Komunikasi 

…………………………………………………………………………………

4. Pengambilan keputusan

…………………………………………………………………………………

Jelaskan : …………….…………………………………………………………

5. Konsep Diri

• Gambaran diri

…………………………………………………………………..

• Identitas

…………………………………………………………………..

• Peran

…………………………………………………………………..

• Ideal diri

…………………………………………………………………..

• Harga diri

…………………………………………………………………..

• Masalah Keperawatan :……………………………………

6. Hubungan Sosial

• Orang yang berarti :………………………………………………………….

• Peran serta dalam kegiatan kelompok /masyarakat :……………………..

• Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :………………………… 

Masalah Keperawatan:……………………………………

7. Spiritual

• Nilai dan keyakinan

…………………………………………………………………..

• Kegiatan Ibadah

…………………………………………………………………..

Masalah Keperawatan :……………………………………

VI. STATUS MENTAL

a. Penampilan

Tidak rapih Penggunaan pakaian Cara berpakaian

Tidak sesuai seperti biasanya

Jelaskan :……………………………………………………………………….

Masalah Keperawtan :……………………………………

b. Pembicaraan

Cepat Keras Gagap Inkohern

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai

Pembicaraan

Jelaskan : ……………………………………………………………………….

Masalah Keperawatan :……………………………………

c. Aktivitas motorik

Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : ………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan :……………………………………

d. Alam Perasaan

Sedih ketakutan Putus asa Khawatir Gembira

berlebihan

Jelaskan : ………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan :……………………………………

e. Afek

Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan : ……………………………………………………………………….

Masalah Keperawatan :……………………………………

f. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata (-) Defensif Curiga

Jelaskan : ………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan :……………………………………

g. Persepsi

Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu

Jelaskan : ………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan :……………………………………

h. Proses pikir

Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi

Flight of idea Blocking pengulangan pembicaraan /

perseverasi

Jelaskan : ………………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan :……………………………………

i. Isi pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

Nihilistik Sisip pikir Siar pikir kontrol pikir

Jelaskan : …………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan :……………………………………

j. Tingkat kesadaran

Bingung Sedasi Stupor

Disorientasi

Waktu Tempat Orang

Jelaskan :…………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan :……………………………………

k. Memori

Gangguan daya ingat Gangguan daya ingat

Jangka panjang jangka pendek

Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Jelaskan :…………….…………………………………………………………………

Masalah Keperawatan :……………………………………

l. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih Tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung

Sederhana.

Jelaskan : ……………………………………………………………………………..

Masalah Keperawatan :……………………………………

m. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan : ……………………………………………………………………….

Masalah Keperawatan :……………………………………

n. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : ……………………………………………………………………….

Masalah Keperawatan :……………………………………

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

a. Makan

Bantuan minimal Bantuan total

b. BAB/BAK

Bantuan minimal Bantuan total

c. Mandi

Bantuan minimal Bantuan total

d. Berpakaian/berhias

Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan : …………………………………………………………………………

e. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : …………………………s/d …………………………

Tidur malam lama : …………………s/d…………………………………..

Kegiatan sebelum / sesudah tidur

Jelaskan :………………………………………………………………………..

Masalah Keperawtan :……………………………………

f. Penggunaan obat

Bantuan minimal Bantuan total

Masalah Keperawtan :……………………………………

g. Pemeliharaan kesehatan

Perawatan lanjutan Ya Tidak

Perawatan pendukung Ya Tidak

Masalah Keperawtan :……………………………………

h. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makan Ya Tidak

Menjaga kerapihan rumah Ya Tidak

Mencuci pakaian Ya Tidak

Pengaturan keuangan Ya Tidak

Masalah Keperawatan :……………………………………

i. Kegiatan di luar rumah

Belanja Ya Tidak

Transportasi Ya Tidak

Lain-lain Ya Tidak

Jelaskan : ………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan :……………………………………

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif

Berbicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaiakn masalah Reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi Bekerja berlebihan

Aktifitas konstruktif Menghindar

Olah raga Mencederai diri

Lainnya ……………………….. Lainnya………………

Jelaskan :………………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan :……………………………………

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik ……………….. ……………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Masalah dengan pendidikan, spesifik …………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Masalah dengan pekerjaan, spesifik ……………………….………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Masalah dengan perumahan, spesifik…………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Masalah ekonomi, spesifik …………………..……………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik ………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Masalah lainnya, spesifik …………………..……………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Masalah keperawatan : ……………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………….

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Penyakit jiwa Sistem pendukung

Faktor prsesipitasi Penyakit fisik

Koping Obat-obatan

Lainnya ……………………………………………………………………

Masalah keperawatan :……………………………………………………………..