PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien di rawat dan tanggal dirawat.

I. IDENTITAS

1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien tentang : nama perawat, nama klien, panggilan perawat, panggilan klien, tujuan, waktu, tempat pertemuan, topik yang akan dibicarakan.

2. Usia dan No. RM

3. Mahasiswa menulis sumber data yang didapat

II. ALASAN MASUK

Tanyakan kepada klien / keluarga :

1. Apa yang menyababkan klien / keluarga datang ke Rumah Sakit saat ini ?

2. Apa yang sudah dilakukan keluarga mengenai masalah ini ?

3. Bagaimana hasilnya ?

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Tanyakan kepada klien atau keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu, bila ya beri tanda (V) pada kotak “ ya ” dan bila tidak beri tanda “ V ” pada kotak “tidak”

2. Apabila pada poin 1 “ya” maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya apabila ia dapat beradaptasi di masyarakat tanpa gejala – gejala gangguan jiwa maka beri tanda “ V ” pada kotak berhasil apabila ia dapat beradaptasi tapi masih ada gejala – gejala sisa maka beri tanda “ V “ pada kotak kurang berhasil, apabila tidak ada kemajuan atau gejala – gejala bertambah atau menetap maka beri tanda “ V “ pada kotak “ Tidak Berhasil “

3. Tanyakan kepada klien apakah klien pernah melakukan dan atau mengalami dan atau menyaksikan penganiyayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal, beri tanda “ V “ sesuai dengan penjelasan klien / keluarga apakah klien sebagai pelaku dan atau korban, dan atau saksi maka beri tanda “ V “ pada kontak pertama, isi usia saat kejadian pada kotak ke dua. Jika klien pernah sebagai pelaku dan korban dan saksi ( 2 atau lebih) tuliskan pada penjelasan.

a. Beri penjelasan secara singkat dan jelas tentang kejadian yang dialami klien terkait no. 1, 2, 3.

b. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

4. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah ada anggota keluarga lainya yang mengalami gangguan jiwa, jika ada beri tanda “ V “ pada kotak “ ya ” dan jika tidak beri tanda “ V “ paad kotak “ Tidak “

Apabila ada anggota keluarga lain yang mengalami gangguan jiwa maka tanyakan bagaimana hubungan klien dengan anggota keluarga tersebut. Tanyakan apa gejala yang dialami serta riwayat pengobatan serta riwayat pengobatan yang pernah diberikan pada anggota keluarga tersebut.

5. Tanyakan kepada klien / keluarga tentang pengalaman yang tidak menyenangkan ( ke-gagalan, kehilangan / perpisahan / kematian, trauma selama tumbuh kembang ) yang pernah dialami klien masa lalu.

IV. PEMERIKASAAN FISIK

Pengkajian fisik difokuskan pada sistem dan fungsi organ ;

1. Ukur dan observasi tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan klien,

2. Ukur tinggi badan dan berat badan klien.

3. Tanyakan pada klien atau keluarga, apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh klien, bila ada beri tanda “ V “ di kotak “ Ya” dan bila tidak beri tanda “ V “ pada kotak “ tidak “.

4. Kaji lebih lanjut sistem dan fungsi organ dan jelaskan sesuai dengan keluhan yang ada

5. Masalah keperawatan di tulis sesuai dengan data yang ada

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

a. Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan hubungan klien dengan keluarga. Contoh :

= Perempuan

= laki – laki

=Cerai/Putus hubungan

= meninggal

= Orang yang tinggal serumah

= Orang yang terdekat dengan klien

= Klien

= Umur Klien

= Hamil

=kembar

b. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi , pengambilan keputusan dan pola asuh

c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

2. Konsep diri

a. Gambaran diri :

• Tanyakan persepsi klien tehadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan yang tidak disukai

b. Identitas diri : tanyakan;

• Status dan posisi klien sebelum dirawat

• Kepuasan klien terhadap status dan posisinya ( sekolah, tempat kerja, kelompok)

• Kepuasan klien sebagai laki-laki atau perempuan.

c. Peran, Tanyakan :

• Tugas / peran yang diemban dalam keluarga / kelompok/ masyarakat.

• Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas / peran tersebut

d. Ideal diri, Tanyakan :

• Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas/peran.

• Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempat kerja, masyarakat)

• Harapan klien tentang penyakitnya.

e. Harga Diri, Tanyakan :

• Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no.2 a. b. c, d.

• Penilaian atau penghargaan terhadap diri dan kehidupannya.

Masalah keperawatan tulis sesuai dengan data :

3. Hubungan Sosial

a. Tanyakan pada klien siapa orang yang berarti dalam kehidupannya, tempat mengadu, tempat berbicara, minta bantuan, atau sokongan.

b. Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalam masyarakat.

c. Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok dimasyarakat

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

4. Spiritual

a. Nilai keyakinan : tanyakan tentang :

• Pandangan dan keyakinan, terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma budaya dan agama yang dianut.

• Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa

b. Kegiatan ibadah : tanyakan tentang :

• Kegiatan ibadah di rumah secara individu dan kelompok

• Pendapat klien / keluarga tentang kegiatan ibadah

c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

IV. STATUS MENTAL

Beri tanda “ V “ pada kotak sesuai dengan keadaan klien boleh lebih dari satu :

1. Penampilan .

Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga

a. Penampilan tidak rapi jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang tidak rapi misalnya : rambut acak-acakan, kancing baju tidak tepat, resleting tidak terkunci, baju terbalik, baju tidak diganti-ganti.

b. Penggunaan pakaian tidak sesuai misalnya : Pakaian dalam dipakai di luar baju.

c. Cara berpakaian tidak sesuai dengan biasanya jika pengguanaan pakaian tidak tepat ( waktu, tempat, identitas, situasi / kondisi).

d. Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum

e. Masalah keperawatan ditulis seauai dengan data.

2. Pembicaraan

a. Amati pembicaraan yang ditemukan pada klien, apakah cepat, keras, gagap, membisu, apatis, dan atau lambat.

b. Apabila pembicaraan berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat lain yang tidak ada kaitanya beri tanda “ V “ pada kotak inkohern.

c. Jelaskan hal – hal yang tidak tercantum

d. Masalah keperawatan di tulis sesuai dengan data.

3. Aktitivitas Motorik

Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / klien

a. Lesu, tegang, gelisah, sudah jelas

b. Agitasi = gerakan motorik yang menunjukan kegelisahan.

c. Tik = Gerakan – gerakan kecil pada otot muka yang tidak terkontrol.

d. Grimasen = gerakan otot muka yang berubah – ubah yang tidak dapat dikontrol klien.

e. Tremor = jari – jari yang tampak gemetar ketika klien menjulurkan tangan dan merentangkan jari – jari.

f. Kompulsif = kegiatan yang dilakukan berulang-ulang, seperti berulang kali, mecuci muka, mandi, mengeringkan tangan dan sebagainya.

g. Jelaskan aktivitas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum.

h. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

4. Alam perasaan

Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga.

a. Sedih, putus asa, gembira yang berlebihan sudah jelas.

b. Ketakutan = objek yang ditakuti sudah jelas

c. Khawatir = objeknya belum jelas

d. Jelaskan kondisi klien yang tidak tercantum

e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

5. Afek

Data ini didapatkan melalui observasi perawat / keluarga.

a. Datar = tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang menyenangkan atau menyedihkan.

b. Tumpul = hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat.

c. Labil = emosi yang cepat berubah – ubah

d. Tidak sesuai = emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang ada.

e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum.

f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

6. Interaksi selama wawancara

Data ini didapatkan melalui hasil wawancara dan observasi perawat / keluarga.

a. Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas.

b. Kontak mata kurang = tidak mau menatap lawan bicara

c. Depensif = selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran dirinya.

d. Curiga = menunjukan sikap /perasaan tidak percaya pada orang lain.

e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum

f. Masalah keperawatan sesuai dengan data.

7. Persepsi

a. Jenis – jenis halusinasi sudah jelas, kecuali penghidu sama dengan penciuman.

b. Jelaskan isi halusinasi, frekuensi gejala pada saat klien berhalusinasi.

c. Masalah keperawatan tulis sesuai dengan data.

8. Proses pikir / arus fikir

Data diperoleh dari observasi pada saat wawancara :

a. Sirkumtansial = pembicaraan yang berbelit-belit tapi masih sampai pada tujuan pembicaraan.

b. Tangensial = pembicaraan yang berbelit – belit tapi tidak sampai pada tujuan

c. Kehilangan = pembicaraan tak ada hubungan antara satu kalimat dengan kalimat lainnya, dan klien tidak menyadarinya.

d. Flight of ideas = pembicaraan yang meloncat dari satu topik ketopik lainnya, masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan

e. Bloking = pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal kemudian dilanjutkan kembali.

f. Perseverasi = pembicaraan yang diulang berkali – kali

g. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara

h. Masalah keperawatan sesuai dengan data

9. Isi pikir

Data didapatkan melalui wawancara .

a. Obsesi = pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha menghilangkannya

b. Phobia = Ketakutan yang phatologis / tidak logis terhadap objek/situasi tertentu

c. Hipokondria = keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam tubuh yang sebenarnya tidak ada.

d. Depersonalisai = perasaan klien yang asing terhadap diri sendiri, orang atau lingkungan

e. Ide yang terkait = keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi dilingkungan yang bermakna dan terkait pada dirinya.

f. Pikiran magis = keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-hal yang mustahil.

g. Waham

• Agama = keyakinan klien terhadap suatu agama secara berlebihan dan diucapkan secara berulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan.

• Somatik = klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dan dikatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan.

• Kebesaran = klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap kemampuannya yang disampaikan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan.

• Curiga = klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau kelompok yang berusaha merugikan atau mencederai dirinya yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan.

• Nihilistik = klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia / meninggal yang dinyatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan.

Waham yang bizar :

• Sisip pikir = klien yakin ada ide pikiran orang lain yang disisipkan didalam pikiran yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyatan

• Siar pikir = klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dia pikirkan walaupun dia tidak menyatakan kepada orang tersebut yang dinyatakan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan.

• Kontrol pikir = klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan luar.

h. Jelaskan apa yang dikatakan klien pada saat wawancara.

i. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

10. Tingkat kesadaran

Data tentang bingung dan sedasi diperoleh melelui wawancara dan observasi, stupor diperoleh melalui observasi, orientasi klien (waktu, tempat, orang ) diperoleh melalui wawancara.

a. Bingung = tampak bingung dan kacau

b. Sedasi = mengatakan merasa melayang-layang antara sadar / tidak sadar.

c. Stupor = gangguan motorik seperti kekakuan, gerakan – gerakan yang diulang, anggota tubuh klien dapat diletakan dalam sikap canggung dan dipertahankan klien, tetapi klien mengerti semua yang terjadi dilingkungan.

d. Orientasi waktu, tempat, orang jelas.

e. Jelaskan data objektif dan subjektif yang terkait hal-hal diatas

f. Masalah keperawatan sesuai dengan data

g. Jelaskan apa yang dikatakan klien pada sat wawancara.

11. Memori

Data diperoleh melalui wawancara :

a. Gangguan daya ingat jangka panjang = tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi lebih dari satu bulan.

b. Gangguan daya ingat jangka pendek = tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi dalam minggu terakhir.

c. Gangguan daya ingat saat ini = tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja terjadi.

d. Konfabulasi = pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan memasukan cerita yang tidak benar untuk menutupi daya ingatnya

e. Jelaskan sesuai dengan data terkait .

f. Masalah keperawatan sesuai dengan data.

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Data diperoleh melalui wawancara :

a. Mudah dialihkan = perhatian klien mudah berganti dari suatu objek ke objek lain.

b. Tidak mampu berkonsentrasi = klien selalu minta agar pertanyaan diulang /tidak dapat menjelaskan kembali pembicaraan.

c. Tidak mampu berhitung = tidak dapat melakukan penambahan / pengurangan pada benda – benda nyata.

d. Jelaskan sesuai data terkait.

e. Masalah keperawatan sesuai dengan data.

13. Kemampuan penilaian

a. Gangguan kemampuan penilaian ringan = dapat mengambil keputusan yang sederhana dengan bantuan orang lain. Contoh : berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. Jika diberi penjelasan, klien dapat mengambil keputusan.

b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna = tidak mampu mengambil keputusan walaupun dibantu orang lain. Contoh : berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. Jika diberi penjelasan klien masih tidak mampu mengambil keputusan.

c. Jelaskan sesaui dengan data terkait.

d. Masalah keperawatan sesuai dengan data.

14. Daya tilik Diri

Data diperoleh melalui wawncara :

a. Mengingkari penyakit yang diderita = tidak menyedari gejala penyakit (perubahan fisik, emosi) pada dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan.

b. Menyalahkan hal – hal diluar dirinya ; menyalahkan orang lain / lingkungan yang menyebabkan kondisi saat orang lain / lingkungan yang menyebabkan kondisi saat ini .

c. Jelaskan dengan data terkait.

d. Masalah keperawatan sesuai dengan data.

VII. PERUBAHAN KEBUTUHAN KLIEN PULANG

Pengertian perencanaan pulang adalah data yang harus dikaji untuk mengetahui masalah yang mungkin dihadapi klien saat pulang di Rumah Sakit. Data dan masalah ini berguna untuk sesegera mungkin membuat rencana dan implementasi tindakan keperawatan.

Data dikumpulkan melalui wawancara pada klien / keluarga.

Beri tanda : “ V “ pada kotak yang sesuai dengan kemampuan klien.

1. Makan

a. Observasi dan tanyakan tentang : frekuensi, jumlah, variasi, macam, suka/tidak suka/pantang) cara makan.

b. Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan alat makan.

2. BAB / BAK

a. Observasi kemampuan klien untuk BAB/BAK

• Pergi, menggunakan dan membersihkan WC

• Membersihkan diri dan merapihkan pakaian

3. Mandi

a. Observasi dan tannyakan tentang frekuensi cara mandi, menyikat gigi, cuci rambut, gunting kuku, cukur (kumis, janggut, dan rambut).

b. Observasi kebersihan tubuh dab bau badan.

4. Berpakaian

a. Observasi kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan mengenakan pakaian dan alas kaki.

b. Observasi penampilan dan dandanan klien.

c. Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian

d. Nilai kemempuan yang harus dimiliki klien : mengambil memilih dan mengenakan pakaian.

5. Istirahat dan Tidur

a. Observasi dan tanyakan tentang :

• Lama dan waktu tidur siang/malam.

• Persiapan sebelum tidur seperti : menyikat gigi, cuci kaki dan berdoa.

• Aktivitas sesudah tidur seperti : merapihkan tempat tidur, mandi/cuci muka dan menyikat gigi.

6. Penggunaan Obat

a. Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :

• Penggunaan obat: frekuensi, jenis, dosis, dan cara pemberian.

• Reaksi obat

7. Pemeliharaan kesehatan

a. Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :

• Apa, bagaimana, kapan, dan kemana, perawatan lanjut.

• Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga, teman, istitusi, dan lembaga pelayanan kesehatan) dan cara penggunaannya.

8. Aktifitas di dalam Rumah

a. Tanyakan kempuan klien dalam :

• Merencanakan, mengolah, dan menyajikan makanan.

• Merapikan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel)

• Mencuci pakaian sendiri

• Mengatur kebutuhan biaya sehari-hari.

9. Aktifitas di luar rumah

a. Tanyakan Kemampuan klien :

• Belanja untuk keperluan sehari-hari.

• Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan berjalan kaki, menggunakan kendaraan pribadi, kendaraan umum.

• Aktifitas lain yang dilakukna di luar rumah (bayar listrik/telepon/air, kantor pos dan bank)

VIII. MEKANISME KOPING

Data didapat melalaui wawancara pada klien atau keluarganya. Beri tanda “V’” pada kotak koping yang dimiliki klien, baik adaptif maupun maladaptif.

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Data didapatkan melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Pada tiap masalah yang dimiliki oleh klien beri uraian yang spesifik singkat dan jelas.

X. PENGETAHUAN

Data didapatkan melalui wawancara pada klien. Pada tiap item yang dimiliki oleh klien simpulkan dalam masalah

XI. ASPEK MEDIK

Tuliskan diagnosa medik klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang merawat. Tuliskan obat-obatan klien ini, baik obat fisik psikoparmaka dan terapi lain.

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Tuliskan semua masalah disertai data pendukung, yaitu data subjektif dan objektif.

2. Buat pohon masalah dari data yang telah dirumuskan.

XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Rumuskan diagnosis

2. Urutkan diagnosis sesuai dengan prioritas.

Pada akhir pengkajian, tulis tempat dan tanggal pengkajian serta tanda tangan dan nama jelas mahasiswa.