FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

I.             IDENTITAS DATA
Nama:
Tempat/tanggal lahir:
Nama Ayah/Ibu:
Pekerjaan Ayah:
Pendidikan Ayah:
Pekerjaan Ibu:
Pendidikan Ibu:
Alamat/No. Telepon..... :
Kultur:
Agama:

II.            KELUHAN UTAMA
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

III.          RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
1. Prenatal

• Jumlah kunjungan:
• Bidan/Dokter:
• Penkes yang didapat :
• HPHT:
• Kenaikan BB selama Hamil :
• Komplikasi kehamilan:
• Komplikasi Obat :
• Obat-obatan yang didapat:
• Riwayat Hospitalisasi :
• Golongan darah ibu :
• Pemeriksaan kehamilan / Maternal screening

(  )  Rubelle              (  )  Hepatitis         (  )   CMV
(  )  Go                     (  )  Herpes           (  )   HIV
(  )  Lain-lain, sebutkan ……………

2. Natal

• Awal Persalinan               : 
• Lama Persalinan              :
• Komplikasi persalinan     :
• Terapi yang diberikan     :  
• Cara melahirkan

      (    )  pervaginam   (    )  Caesar     (    )Lain-lain, sebutkan ………………..

•  Tempat melahirkan  :

      (   )  Rumah bersalin       (   ) Rumah      (   ) Rumah Sakit        (  ) Puskesmas

3. Postnatal

• Usaha Nafas

     (    )  dengan bantuan      (     )   tanpa bantuan

• Kebutuhan resusitasi

       ................ Jenis dan lamanya dari 1  dan 5 menit

Skor Apgar     :    

• Obat-obat yang diberikan pada neonatus

……………………………………………………………………………………….

• Interaksi orang tua dengan bayi

......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

• Trauma lahir

      (      )   Ada                              (     )   Tidak ada

• Narkosis

      (      )   Ada                              (     )   Tidak ada

• Keluarnya urine / bab

      (      )   Ada                              (      )   Tidak ada

• Respon fisiologis atau perilaku yang bermakna

Bayi lahir langsung menangis, gerakan bayi kurang aktif, bayi telihat banyak tidur

IV.         RIWAYAT KELUARGA
Bayi ini merupakan anak pertama yang sangat diharapkan oleh keluarga, dari keluarga tidak ada yang menderita penyakit berat. Tidak ada anggota keluarga yang cacat.

V.           RIWAYAT SOSIAL
1.        Sistem pendukung / keluarga yang dapat dihubungi yaitu ayah dan ibunya

2.        Hubungan orang tua dengan bayi
Ibu

Ayah

Menyentuh


Memeluk


Berbicara


Berkunjung


Kontak mata

............................................................................................................................................    
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
3.        Anak yang lain
Jenis Kelamin Anak
Riwayat persalinan
Riwayat Imunisasi


4.        Lingkungan rumah
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
5.        Problem sosial yang penting
(    )   Kurangnya sistem pendukung sosial
(    )   Perbedaan bahasa
(    )   Riwayat penyalahgunaan zat aditif ( obat-obatan )
(    )   Lingkungan rumah yang kurang memadai
(    )   Keuangan
(    )   Lain-lain, sebutkan

VI.         KEADAAN KESEHATAN SAAT INI
1.   Diagnosa medis.
............................................................................................................................................
2. Tindakan operasi
............................................................................................................................................
3. Status Nutrisi
............................................................................................................................................
4.   Status Cairan
(Kebutuhan cairan)  
5.   Obat-obatan/terapi
............................................................................................................................................  
............................................................................................................................................
6. Aktivitas
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
7. Tindakan Keperawatan yang telah dilakukan
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
8. Hasil Laboratorium
Tanggal
PH :
BB:
PCO2 :
HCO3 :
PO2 :
BE :
CO2 (P):
HGb :
HCO3 :
AL :
SO2(C) :
AT :
O2 :
HMT :
9. Pemeriksaan Penunjang
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

VII.      PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Umum :
• Tingkat kesadaran  :
• Tanda vital  Nadi  :            mm/Hg  Suhu :      0C       RR :    x/mnt  

Saat lahir
Saat ini
1. Berat Badan


2. Panjang Badan


3. Lingkar Kepala


4. Lingkar Dada


5. LLA


Beri tanda (  ) pada istilah yang tepat dari data-data dibawah ini. Gambarkan semua temuan abnormal secara obyektif, gunakan kolom komentar bila perlu.
1.        Reflek Moro
       (    )  Moro      (   )  Menggenggam     (    ) Menghisap
2.        Tonus / aktivitas
       a. (    )   Aktif           (  )  tenang          (    )    Letargi          (    )  Kejang
       b. (   )  Menangis keras    (   )  Lemah    (    ) Melengking    (   ) Sulit menangis
3.        Kepala / leher
a.        Fontanel Anterior
       (    )   Lunak    (    )  Tegas    (   )  Datar    (   )   Menonjol   (   )   Cekung
b.       Sutura sagitalis
      (     )   Tepat        (    )   Terpisah     (   ) menjauh
c.        Gambaran wajah
       (    )   Simetris               (      ) Asimetris
d.       Molding
      (      )   Caput Succedaneum                  (    )  Chepalohematoma
4.        Mata
       (     )  Bersih         (     )   Sekresi  
5.    THT
a.        Telinga
       (   )  Normal            (     )   Abnormal
b.       Hidung
      (    )   Bilateral            (     )  Obstruksi             (      )    Cuping Hidung

c.        Palatum
       (    )  Normal            (     )   Abnormal
5.        Abdomen
a.    (   )  Lunak           (     )  Tegas      (     )  Datar           (     )    Kembung
b.    Lingkar perut       :   24   cm
c.     Liver   :   (    ) kurang dari 2 cm           (     )   Lebih dari 2 cm
6.        Thoraks
a. (      )   Simetris                 (    )   Asimetris
b.  Retraksi                 :   (    ) derajat 1       (    ) derajat 2      (    ) derajat 3
c.  Klavikula               :   (     )  Normal                     (     )  Abnormal
7.        Paru-paru
      a.  Suara nafas  :   (    )   Sama kanan kiri   (    )   Tidak sama kanan kiri
                                   (    )   Bersih    (    )   Ronchi    (    )   Rales    (    )   sekret
b.      Bunyi nafas
      (    )   terdengan di semua lapang paru    (    )   tidak terdengar   (    )   menurun
c.       Respirasi
       (    )   Spontan ........................................................................................... , jumlah                 :   64 x/menit
       (    )   Sungkup/boxhead, jumlah    ....................................................... :    x/menit
       (    )   Ventilasi assisted CPAP
8.        Jantung
       a.  (    )  Bunyi Normal Sinus Rytme ( NSR )  , jumlah  : 160 x/menit
            (     )  Mur-mur     (    )   Lain-lain, sebutkan…………………………………….
b.      Waktu pengisian kapiler,  Batang tubuh : ………………………………………
                                                Ektrimitas     : ……………………………………….
9.        Ekstrimitas
       a. (    )   Semua ekstrimitas gerak      (   )   ROM terbatas   (    )   tidak dapat dikaji
       b. Ekstrimitas atas dan bawah           (   )   Simetris             (    )   Asimetris
10.    Umbilikus    :    (   )   Normal    (    )   Abnormal   (    )   Inflamasi   (    )   Drainage
11.    Genital         :    (   )   Normal     (    )   Abnormal      (    )   Ambivalen
12.    Anus            :    (   )   Paten           (    )   Imperforata
13.    Spina            :   (   )   Normal     (    )   Abnormal    
14.    Kulit            
       a. Warna      :  (    )   Pink    (   )   Pucat    (    )   Jaundice
       b.  (  -   )   Rash / kemerahan
       c.  (     )   tanda lahir              
15.    Suhu
a.        Lingkungan
      (    )   Penghangat radian     (    )   Pengaturan suhu
      (    )   Inkubator      (    )   Suhu ruang     (    )   Boks terbuka    
b.       Suhu kulit  :    oC
KOMENTAR
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................  
......................................................................................................................................................

VIII.   PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN
1.    Kemandirian dan bergaul
.......................................................................................................................................
2.    Motorik halus
.......................................................................................................................................
3.    Kognitif dan bahasa
     .......................................................................................................................................
4.    Motorik kasar
.......................................................................................................................................
KESIMPULAN PERKEMBANGAN
(     )   Menangis bila tidak nyaman
(     )   Membuat suara tenggorok yang pelan
(      )   Memandang wajah dengan sungguh-sungguh
(     )   Mengeluarkan suara
(     )   Berespon secara berbeda terhadap obyek yang berbeda
(     )   Dapat tersenyum
(     )   Menggerakkan kedua lengan dan tungkai sama mudahnya ketika telentang
(     )   Memberikan reaksi dengan melihat ke arah sumber cahaya ( misalnya dari lampu
            senter yang digerakkan ke kiri & kanan )
(     )   Mengoceh dan memberikan reaksi terhadap suara