PENGKAJIAN DALAM DOKUMENTASI KEPERAWATAN

A. PENDAHULUAN

PENGKAJIAN DALAM DOKUMENTASI KEPERAWATAN - Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan menerapkan suatu proses pengumpulan data yang sistematis dari berbagai sumber untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi suatu keadaan klien (Lyer et al., 1996).

Tahap pengkajian merupakan dasar utama dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan kebutuhan individu (klien).

Data Dasar dan Data Fokus

Data Dasar merupkan kegiatan yang komperhensif dan menghasilkan kumpulan data mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan dan perawatan terhadap dirinya sendiri, serta hasil konsultasi medis atau profesi kesehatan lainnya (  (Lyer et al., 1996)., Lilis dan LeMone, 1996 ).

Data Fokus merupakan data tentang perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta mencakup data-data yang berhubungan dengan asuhan keperawatan yang akan dilakukan pada klien.

Fokus Pengkajian Keperawatan

Pengkajian fokus merupakan pemilihan data spesifik yang ditentukan oleh perawat, klien, dan keluarga berdasarkan keadaan klien. Pengkajian fokus dapat dilakukan pada saat tahap wawancara jika dada data yang perlu divalidasi.

Penyusunan pengkajian keperawatan tidak sama dengan pengkajian medis, namun kadang hasil dari pengkajian keperawatan dapat mendukung identifikasi diagnosa medis.

B. PENGUMPULAN DATA

a. Tipe Data

Tipe data pada pengkajian keperawatan dapat di bedakan menjadi dua, yaitu :

1. Data Subjektif

Data subjektif adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Data subjektfi diperoleh dari riwayat keperawatan termasuk persepsi klien, perasaan, dan ide tentang kesehatannya (Lyer et al., 1996).

2. Data Objektif

Data Objektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur oleh perawat (Lyer et al., 1996).. Data ini diperoleh melalui kepekaan perawat (sense) selama melakukan pemeriksaan fisik. Yang termasuk data objektif adalah frekuensi pernapasan, tekanan darah, adanya edema, dan berat badan.

Fokus pengumpulan data meliputi :

• Riwayat kesehatan sebelumnya dan saat ini

• Pola koping yang pernah dilakukan dan yang sedang dilakukan

• Fungsi status sebelumnya dan saat ini

• Respons terhadap terapi medis dan intervensi keperawatan

• Risiko untuk maslah potensial

• Hal-hal yang dapat menjadi dorongan atau kekuatan bagi klien

b. Karateristik Data

• Lengkap

• Akurat dan Nyata

• Relevan

c. Sumber Data

• Klien

• Orang Terdekat

• Catatan Klien

• Riwayat Penyakit

• Konsultasi

• Hasil Pemeriksaan Diagnostik

• Catatan Medis dan Anggota Tim Medis Lainnya

• Perawat Lain

• Kepustakaan

C. METODE PENGUMPULAN DATA

1. Komunikasi

Interaksi perawat dengan klien harus berdasarkan komunikasi. Komunikasi yang dilakukan perawat dengan kliennya merupakan komunikasi terapeutik. Komunikasi terapeutik merupakan komunikasi yang mengajak klien untuk bertukar pikiran dan perasaan. Teknik tersebut mencakup keterampilan secara verbal maupun nonverbal, empati, dan ras kepedulian yang tinggi.

Tahapan Komunikasi

1. Persiapan

2. Perkenalan (pembukaan)

3. Kerja (isi)

4. Terminasi (penutupan)

2. Observasi

Observasi merupakan kegiatan mengemati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan klien. Observasi merupakan keterampilan disiplin dan praktik klinik sebagai bagian dari tugas perawat. Kegiatan tersebut mencakup aspek fisik, mental, social, dan spiritual.

Sight = Kelainan fisik, perdarahan, terbakar, menangis, dan seterusnya.

Smell = Alkohol, darah, feses, obat-obatan, urine dan seterusnya.

Hearing = Tekanan darah, batuk, menangis, ekspresi nyeri, denyut dan ritme jantung.

Feeling = Perasaan yang dirasakan oleh klien.

Taste = Hal yang dirasakan oleh indera pengecapan.

3. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Fisik (physical examination) dalam keperawatan dipergunakan untuk memperoleh data objektif dari klien. Tujuan dari pemeriksaan fisik adalah untuk menentukan status kesehatan klien, mengidentifikasi masalah kesehatan dan memperoleh data dasar guna menyusun rencana asuhan keperawatan.

Tehnik Pemeriksaan Fisik

1. Inspeksi. Merupakan proses observasi yang dilaksanakan secara sistematik. Inspeksi dilakukan dengan menggunakan indra penglihatan, pendengaran, dan penciuman sebagai alat untuk mengumpulkan data. Fokus inspeksi pada setiap bagian tubuh meliputi ukuran tubuh, warna kulit, bentuk tubuh, serta posisi dan kesimetrisan tubuh. Pada proses ini perawat  membandingkan mana tubuh normal dan mana bagian tubuh yang abnormal.

2. Palpasi. Tehnik pemeriksaan yang menggunakan indra peraba. Tangan dan jari-jari adalah instrument yang sensitive dan dapat digunakan untuk mengumpulkan data tentang suhu, turgor, bentuk, kelembapan, vibrasi dan ukuran.

Langkahnya :

• Ciptakan lingkungan yang kondusif, nyaman dan santai

• Tangan perawat harus dalam keadaan yang kering dan hangat serta kuku jari-jari harus dipotong rapi dan pendek.

• Bagian yang nyeri dipalpasi paling akhir.

3. Perkusi. Merupakan tehnik dengan mengetuk-ngetukkan jari perawat (sebagai alat untuk menghasilkan suara) kebagian tubuh klien yang akan dikaji untuk membandingkan bagian yang kiri dengan yang kanan. Perkusi bertujuan untuk mengidentifikasi lokasi, ukuran, bentuk dan konsistensi jaringan.

Suara-suara yang akan ditemui di perkusi :

• Sonor : Suara perkusi jaringan normal

• Pekak : Suara perkusi jaringan padat, (ex: rongga pleura, jantung, dan hepar)

• Redup : Suara perkusi jaringan yang lebih padat atau konsolidasi paru-paru (ex: pneumonia)

• Hipersonor / timpani : Suara perkusi pada daerah yang mempunyai rongga-rongga kosong, (ex: di daerah caverna-caverna paru dank lien dengan asma kronik).

4. Auskultasi. Merupakan teknik pemeriksaan dengan menggunakan stetoskop untuk mendengarkan bunyi yang dihasilkan oleh tubuh.

Ada 4 ciri-ciri bunyi yang perlu dikaji dengan auskultasi, yaitu :

1. Pitch (Bunyi yang tinggi ke rendah)

2. Keras (Bunyi yang halus ke keras)

3. Kualitas (Menguat sampai melemah)

4. Lama (Pendek, menengah, panjang)

D. MASALAH-MASALAH DALAM PENGUMPULAN DATA

Masalah-masalah yang mugkin terjadi selama proses pengumpulan data adalah ketidakmampuan perawat dalam mengorganisasi data dasar, kehilangan data yang telah diperoleh, data yang diperoleh tidak relevan, adanya duplikasi data, salah mempersepsikan data, data yang tidak lengkap, adanya interpretasi data dalam mengobservasi perilaku, dan kegagalan dalam mengambil data dasar terbaru.

Referensi

Nursalam, 2008. Proses dan Dokumentasi Keperawatan (Konsep dan Praktik). Jakarta : Salemba Medika

DOWNLOAD FILENYA DISINI !!!