Dokumentasi Proses Keperawatan

Dokumentasi Proses Keperawatan - Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh informasi yang dibutuhkan untuk menentukan diagnosa keperawatan, menyusun rencana keperawatan, melaksanakan dan mengevaluasi dan tindakan yang disusun secara sistematis, valid dan dapat dipertanggung jawabkan secara moral dan hukum. Tetapi banyak perawat beranggapan bahwa pendokumentasian merupakan beban kerja untuk melaksanakan pendokumentasian.

Oleh karena itu, hubungan beban kerja perawat terhadap kualitas dokumentasi asuhan keperawatan sangat penting diketahui dalam rangka meningkatkan kualitas dokumentasi asuhan keperawatan. 

Proses keperawatan memiliki 5 (lima) fase, yaitu : 

1) assesing,

2) analyzing,

3) planning,

4) implementing, dan

5) evaluating.

Proses tersebut selama ini didokumentasikan secara manual, perkembangan teknologi masih dalam tataran merekam, menulis, dan menyimpan, dari masing-masing fase tersebut dan terpisah. Perkembangan teknologi analog ke teknologi digital menjadikan proses dokumentasi berubah pula, sehingga adaptasi pengguna teknologi seperti perawat diharuskan menyesuaikan dengan perkembangan teknologi digitalisasi.

Gambar 1 : Tahapan Proses Perawatan

Dokumentasi Proses Keperawatan adalah bagian terpenting dalam proses perawatan, salah satu tujuannya adalah peningkatan pelayanan perawatan yang baik dan profesionalisme perawat. 

A client’s electronic health record is a collection of the personal health information of a

single individual, entered or accepted by health care providers, and stored electronically,

under strict security. As with traditional or paper-based systems, documentation in

electronic health records must be comprehensive, accurate, timely, and clearly identify

who provided what care (College of Nurses of Ontario, 2002).

Untuk mencapai tujuan tersebut dibutuhkan dukungan perangkat teknologi untuk memaksimalkan hasil. Teknologi informasi dan komunikasi yang berkembang saat ini telah banyak digunakan untuk mendukung proses dokumentasi tersebut, khususnya pada proses pengambilan data, dimana data yang ada masing-masing memiliki karakter berbeda. Ada tiga tipologi metoda dokumentasi yaitu focus charting, soap charting, dan narrative chating.

Perawat sebagai pelaku dokumentasi saat ini telah memiliki pemahaman, sikap, dan preferensi yang signifikan berkaitan dengan penggunaan teknologi dalam proses dokumentasi.  Hasil penelitian yang dilakukan Kaija Saranto, et al, (2009) menunjukan hasil evaluasi yang positif atas aplikasi teknologi pada proses dokumentasi, terjadi peningkatan kualitas dan proses perawatan, peningkatan pengetahuan dan teknologi komputer.

The documentation of nursing care, using an electronic health record demonstrates the

impact of nursing care on patient care and validates the significance of nursing practice.

The use of structured nursing terminology in electronic patient record systems will extend

the scope of documentation research from assessing the quality of documentation to

measuring patient outcomes

Inovasi teknologi informasi yang berkembang diterima dengan sangat baik dengan adanya peningkatan indeks kerja perawat. Dokumentasi dengan mengadopsi teknologi akan memberikan dampak pada intensitas perawatan bagi pasien dan menyempurnakan praktek keperawatan.

Standarisasi terminology dalam sistem rekam elektronik melalui IT system akan memperluas kualitas dokumentasi kajian hasil perawatan. Nampak jelas hubungan dokumentasi dan penggunaan IT teknologi merupakan bagian yang dapat mendorong peningkatan profesionalisme perawat itu sendiri. Bila perawat memiliki kemampuan mengadopsi IT secara baik dan benar maka akan memberikan dampak pelayanan keperawatan, yang pada akhirnya menghasilkan manfaat secara organisasi/institusi kesehatan.