Dokumen Keperawatan

Sunday, 20 April 2014

PADA KLIEN DENGAN THALASEMIA

A.    Data umum

Nama                      :
Umur                       :
Jenis kelamin           :
Nama orang tua       :
Pekerjaan orang tua :

B.     Riwayat penyakit

1.      Riwayat Penyakit sekarang
a.       Keluhan utama      :

b.      Alasan masuk RS  :

2.      Riwayat penyakit dahulu

3.      Penampilan umum
Pucat                                                  
Tanda nyeri
Bentuk tubuh abnormal
Dehidrasi
4.      Tanda – tanda Vital
Tekanan darah         :
Nadi                        :
Suhu                        :
Pernafasan               :
Perubahan BB         :
Perubahan TB         :

C.    Pengkajian system integumen

1.      Kulit dan membran mukosa
Pucat                                                
Sianosis
Joundice
Lesi yang sulit sembuh
Pigmentasi
Koreng pada tungkai
Kulit tangan dan kaki mengelupas
2.      Kuku
Cembung
Datar
Mudah patah
Clubbing
3.      Rambut
Tekstur
Pertumbuhan
4.      Mata
Edema
Kemerahan
Perdarahan
Ketidaknormalan lensa
Gangguan penglihatan
Kebutaan

D.    Pengkajian system Gastrointestinal

1.      Gangguan
Mual
Muntah
Kesulitan menelan
Anoreksia
Penurunan BB
2.      Mulut
Membran mukosa kemerahan
Luka
3.      Lidah
Nyeri
Tekstur
Ada papil
Ada alur/garis
Warna
4.      Perut
Splenomegali
Hepatomegali
Adanya nyeri
Sirosis

E.     Pengkajian system kardiovaskuler
Aritmia
Murmur
Gagal jantung
Nyeri
Nafas pendek
Kelelahan

F.     Pengkajian system respiratori

Sesak nafas
Perubahan suara nafas

G.    Pengkajian system muskuloskeletal

1.      ROM
2.      Tulang
Nyeri
Kaku
Bengkak
Penipisan kortek tulang panjang
Penipisan tulang kartilago
Penebalan tulang kranial
3.      Jaringan lunak
Edema
Abses

H.    Pengkajian system genitourinaria

Hematuri
Inkontinensia
Menstruasi yang berlebihan
Nyeri/sakit

I.       Pengkajian system neurology

Pusing
Kelemahan
Sulit tidur
Perubahan perilaku
Mati rasa/kaku

J.      Riwayat yang berhubungan dengan latar belakang

1.      Penyakit atau kondisi yang menyertai
Sakit berulang
Proses infeksi
Gangguan hati, ginjal, jantung
2.      Riwayat keluarga
Anemia
3.      Riwayat sosial
Orang tua yang terpapar zat radioaktif
4.      Riwayat pengobatan
Penggunaan obat dalam waktu lama

K.    Diagnosa penunjang

1.      Laboraturium
      Tes darah lengkap       :
      Hematokrit                  :
      Hemoglobin                 :
      Leukosit                      :
      Trombosit                    :
      SGOT                          :
      SGPT                           :

2.      Radiologi

0 comments :

Post a Comment